UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Prédio da Reitoria - Térreo - CP 131 - Campus II - Goiânia - GO - CEP-74001-970 - Fones: 3521-1076 - Fax: 3521-1163  - Email prpg@ufg.com

SOLICITAÇÃO DE AFASTAMENTO PARA CURSAR MESTRADO OU DOUTORADO 
NO PAÍS OU NO EXTERIOR – FORMULÁRIO I

Eu,__________________________________________________________________
Matrícula/SIAPE nº_____________, (  )Professor(a) ou (  ) Técnico Administrativo (a), lotado (a) no (a)_______________________________________________________
Cargo/função ________________________, nível: __________________________
venho mui respeitosamente, requerer a V. Sa., afastamento para cursar pós-graduação em (curso): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________,
___________________________________________________________________,
em nível de mestrado (   )  -  doutorado (   ), na instituição: ___________________________________________________________________

__________, cidade de _______________________ no país__________________

no  período de ____/____/_______ a ____/____/_______.

Contatos: (    )____________________ Celular: (    )_________________________
E-mail: _____________________________________________________________

			Nestes Termos,
			Pede deferimento.	

Goiânia, _____  de _________________ de _______

__________________________________________
Requerente

Anexo ao presente os seguintes documentos (conforme a Res. CEPEC 1.286/2014 – Docentes e Res. CONSUNI nº 02/2014 – Técnicos Administrativos):

 (   ) Formulário próprio p/ afastamento 	no país, devidamente preenchido (inclusive form. do MEC que se encontra na página da PRPG - para cursos realizados no exterior)
(   ) Declaração do tempo de serviço prestado fora da UFG (form. Anexo)
(   ) Termo de Compromisso (form. Anexo)
(   ) Resultado do processo seletivo e  inscrição/matrícula da instituição/supervisor no curso
( ) Pré-projeto, projeto de pesquisa ou plano de trabalho e respectivo cronograma de atividades compatível com o afastamento solicitado.
 (   ) Currículo Lattes (Docentes) – Duas últimas Avaliações de Desempenho/DDRH (Técnico-Administrativos).
(   ) Para cursos no país anexar conceito do curso na CAPES (afastamentos para Mestrado e Doutorado poderão ser concedidos, excepcionalmente, para programas com nota inferior a 5, desde que justificados pelo solicitante e referendados pelo Conselho Diretor da Unidade/Órgão, considerando particularidades das linhas de pesquisa de interesse do docente e/ou competência do grupo de pesquisa e/ou orientador nesses programas de Pós-Graduação).
(   ) Informação sobre a Universidade onde pretende realizar o curso (para cursos no Exterior)
(  ) Declaração que pretende realizar o curso mesmo sem bolsa, ou no caso de aquisição de bolsa, anexar documento comprobatório.
(   ) Certidão de Ata constando a aprovação do Conselho Diretor da Unidade, ou Termo de concordância do órgão (para órgão que não tenha Conselho Diretor), e Parecer consubstanciado, respeitando o planejamento da Unidade/departamento.

Prorrogação de afastamento:

(  ) - formulário  I,  preenchido; 

(   ) - justificativa fundamentada do Conselho Diretor da Unidade ou Órgão a que se vincule sobre o que motivou a aprovação da prorrogação;
(  ) - anuência do orientador e da Instituição ministradora do curso, incluindo o novo cronograma das atividades a serem desenvolvidas;
(   ) - relatório das atividades já desenvolvidas;
(   ) - histórico escolar atualizado;
(   ) - comprovante de matrícula no semestre.

Obs – o (a) servidor (a) deverá estar ciente que:

•	O requerimento e respectivos documentos deverão ser protocolados com antecedência mínima de 90 (noventa) dias do início do afastamento ou prorrogação pleiteada. 

•	Caso a licença se inicie no momento em que já estiver no usufruto de férias, estas não poderão ser suspensas, conforme Orientação Normativa nº2/SRH, de 2011, ratificada pela Nota Informativa nº11/2012/CGNOR/DENOP/SRH/MP de 18/01/2012. É importante portanto procurar o DP antes do afastamento a fim de regularizar a situação de férias.

•	O/A servidora deverá se afastar de todas as suas atividades da UFG, inclusive a Especialização.

•	Os documentos em língua estrangeira, como Carta de aceite, comprovante de matrícula e Plano de Trabalho devem ser traduzidos.

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DADOS DO(A) SERVIDOR(A) – FORMULÁRIO II

1.	DADOS FUNCIONAIS
1.1.	Nome do Docente/Técnico: ____________________________________________________
1.2.	Categoria/Classe:____________________________________________________________
1.3.	Endereço: __________________________________________________________________
1.4.	Telefone para contato:_________________________________________________________
1.5.	E-mail: _____________________________________________________________________
1.6.	Procurador (em Goiânia):_______________________________________________________
1.7.	Telefone do procurador:________________________________________________________
1.8.	Data de Nascimento: 		___/___/_______
1.9.	Data da Admissão na UFG	___/___/_______
1.10.	Regime de Trabalho: 20 horas(   )              40 horas(   )              
1.11.	Unidade/Depto: ______________________________________________________________

2.	DADOS SOBRE O CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO A SER REALIZADO
2.1.	Nome da Instituição: __________________________________________________________
Cidade:  ____________________________  Estado: ________________________________ 
2.2.	Área de conhecimento: __________________________  Especialidade: _________________
2.3.	Nível do curso: (   ) Especialização - (   ) Mestrado - (   ) Doutorado
2.4.	Duração do Curso: ___/___/_______ a ___/___/_______
2.5.	Conceito do curso na CAPES:______________________

3.	INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
3.1.	Já foi aceito como aluno no curso de pós-graduação que pretende fazer?
3.2.	(   ) sim    (   ) não    - Data da Matrícula/Ingresso no Programa: 	___/___/_______
3.2. Conta com bolsa de estudos?    (   ) sim   (   ) não
        	Qual? ____________  Valor mensal: _______________

                                                                               Data ___/___/_______

CURSOS REALIZADOS APÓS A GRADUAÇÃO - FORMULÁRIO III

Nível:	
Duração:	
Ano de Conclusão:	
Instituição:	
Área de Conhecimento:	
Afastamento remunerado pela UFG:  (    ) Sim      (    ) Não	
	
Nível:	
Duração:	
Ano de Conclusão:	
Instituição:	
Área de Conhecimento:	
Afastamento remunerado pela UFG:  (    ) Sim      (    ) Não	
	
Nível:	
Duração:	
Ano de Conclusão:	
Instituição:	
Área de Conhecimento:	
Afastamento remunerado pela UFG:  (    ) Sim      (    ) Não	
	
Nível:	
Duração:	
Ano de Conclusão:	
Instituição:	
Área de Conhecimento:	
Licença remunerada pela UFG:  (    ) Sim      (    ) Não	
	
Nível:	
Duração:	
Ano de Conclusão:	
Instituição:	
Área de Conhecimento:	
Afastamento remunerado pela UFG:  (    ) Sim      (    ) Não	

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE SERVIÇO - FORMULÁRIO IV

Nome: ______________________________________________________________

	Declaro para os fins previstos, ter prestado serviços com vínculo empregatício nas seguintes instituições, fora da UFG:

Instituição	Cargo/Função	Período	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	
		___/___/____ a ___/___/____	

Data da admissão na UFG: ____/ _____ / ________

Goiânia, ______/________________/__________.

_______________________________________________
Assinatura

 Caso não haja tempo de serviço a ser informado, preencher o quadro com a expressão "nada a declarar"

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                                  TERMO DE COMPROMISSO - FORMULÁRIO V

		O(a) Servidor(a), em conformidade com as Normas e Regulamentos em vigor, fica ciente que ao obter autorização do afastamento remunerado para realizar Pós-Doutorado, se compromete, sem prejuízo de outras obrigações legais, com as seguintes responsabilidades:
I.	Permanecer no exercício de suas funções após o seu retorno por um período igual ao do afastamento concedido, conforme previsto na Lei 8.112/90, artigo 96-A, §4º;
II.	Caso venha a solicitar exoneração do cargo ou aposentadoria, antes de cumprido o período de permanência, ressarcir à UFG, conforme previsto na Lei 8.112/90, artigo 96-A, §5º, c/c artigo 47, os gastos com seu aperfeiçoamento. 
III.	Caso não obtenha o título ou grau que justificou seu afastamento no período previsto, ressarcir à UFG, conforme previsto na Lei 8.112/90, artigo 96-A, §6º, c/c artigo 47, os gastos com seu aperfeiçoamento, salvo hipótese comprovada de força maior ou de caso fortuito, a critério do dirigente máximo da UFG. 
IV.	Apresentar Relatórios semestrais e final e documentos que atestam a conclusão do curso. São eles: histórico integralizado, cópia da certidão de defesa, e cópia autenticada do diploma, podendo ser aceito carimbo de confere com original.

                                Por estar ciente e de acordo, firma o presente instrumento.

Goiânia, _____   de ______________   de _____

____________________________________ 
Servidor (a)